病例分享多次更换化疗方案治疗未见好转,并 [复制链接]

导读

成人急性淋巴细胞白血病（ALL）是最常见的成人急性白血病之一，约占成人急性白血病的20％～30％1。在诱导化疗时，易发生侵袭性真菌感染（IFD），对血液系统恶性肿瘤患者的预后有严重影响。此次，分享一例成人高危B急性淋巴细胞白血病化疗后肺部反复真菌感染患者的诊疗过程，以期提高临床医师对此疾病的认知。

住院医师

现医院移植科住院医师，主要从事造血干细胞移植工作。在复发难治白血病的异基因造血干细胞移植后移植物抗宿主病、感染、复发等多种移植合并症的诊断和处理方面积累了丰富的临床经验。

该患者起病主诉骨痛近3个月，加重1周，间断发热最高39℃。无高血压、糖尿病、冠心病史。经外院骨科MRI检查：骶骨、双侧髂骨、双侧髋臼、双侧耻骨、双侧坐骨骨质内多发异常信号。右侧股骨切开活检术后诊断为急性淋巴细胞白血病（ALL-B伴髓系表达）高危型。

年6月5日，该患者于外院行VILP+HD-Arac方案化疗，化疗结束后出现肠梗阻、肺部真菌感染，积极给予灌肠、抗真菌治疗、间断输血、升白等对症支持治疗。7月3日复查骨穿：有核细胞增生减低，原始细胞占9%；肠梗阻，重度骨髓抑制，肺部感染未见好转。

7月12日、8月5日转为P-MEOP方案化疗，同时给予泊沙康唑联合卡泊芬净抗真菌治疗、止吐、静脉营养、纠正低蛋白血症等对症支持治疗。

年9月8日，初入我院时有重度低蛋白血症，肺部真菌感染，多脏衰。评估骨穿：骨髓形态学骨髓增生Ⅱ级，未及原始细胞。免疫细胞学提示：未及恶性原始幼稚细胞。白血病融合基因筛查为阴性，免疫多样（IGK）为阴性，WT1%=0.%，染色体：46，XX[20]。

9月8日至10月2日，行伏立康唑抗真菌治疗及纠正其一般状态治疗。考虑行异基因造血干细胞移植（allo-HSCT），遂同步进行中华骨髓库供者HLA配型。

10月5日行VDLD方案化疗，化疗1周出现继发性腹胀伴不完全肠梗阻，被迫终止化疗。终止化疗后评估肺部真菌感染，原始病灶好转，患者出院回家继续口服抗真菌药物治疗2周。

10月30供者确定，再次评估原发病提示持续缓解。移植前评估肺部真菌感染，原始病灶好转但因口服药物依从性差，肺部出现新真菌感染病灶。

高危患者化疗过程中耐受性差，预处理方案怎么选择？

继续化疗or放疗？

患者反复发生肺部真菌感染，移植时该使用何种抗真菌药物保驾护航？…

治疗方案：减低强度预处理，Ara-c/FLu/BU/Cy/ATG/VP-16，非血缘（HLA10/10相合，血型相合，O+供O+）。预防感染：伏立康唑。

11-13回输外周血干细胞ml（MNC：6.00×/kg，CD34+细胞：5.04×/kg），白细胞于+21天植活，血小板+36天植活。

（图1移植前肺部CT图像）

（图2移植后肺部CT图像）

我国前瞻性、多中心流行病学研究显示，接受化疗的血液恶性肿瘤患者在诱导化疗期间易发生IFD，其中接受造血干细胞移植的患者，确诊和临床诊断IFD发生率为7.7%2。IFD对移植后患者的预后有一定影响，造血干细胞移植后IFD相关病死率可高达50%3。因此，这类患者有必要预防和治疗IFD。

影像学检查有助于判断IFD感染部位、感染类型、病灶数量和大小、局部浸润，指导CT引导穿刺活检和相应部位支气管镜检及肺泡灌洗，是IFD临床诊断的重要参照标准之一3。

在治疗药物选择上，临床诊断和确诊为侵袭性曲霉菌（IA）的患者，目标治疗常规推荐抗真菌单药治疗，并推荐伏立康唑作为一线用药3。目标治疗疗程推荐6-12周，根据IA临床严重程度、相关症状和体征恢复速度以及免疫抑制状态改善决定。对于单药治疗失败或无法耐受、多部位或耐药真菌感染的高危病例，可采用两种药物进行联合治疗，如：棘白菌素类药物联合伏立康唑或脂质体两性霉素3。

大咖点评

近5年来，从我院连续诊治的例急性髓系白血病（AML）患者来看，大多数为14岁的儿童，也有38例成人患者。其中有30.3%发生感染，在26例死亡病例中，有9例死于感染，可见AML患者易发生感染并可能死于感染。

对于高危伴有真菌感染的急性白血病患者应积极寻找证据并启用抗真菌治疗，临床诊断和确诊为IA后的一线治疗推荐伏立康唑。另外，在泊沙康唑预防IFD突破后，伏立康唑治疗仍能使大部分患者完全缓解。

本病例在成人ALL合并IA并行allo-HSCT的患者中具有一定的代表性，通过分享此病例的诊疗过程，有助于提高临床医师对此类患者的诊治水平。

参考文献：

1.中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会,中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组.中华血液学杂志,,37(10):-.

2.SunYQ,etal.BiolBloodMarrowTransplant.,21:-6.

3.中国医师协会血液科医师分会,中国侵袭性真菌感染工作组.中华内科杂志,,59(10):-.