冉玉平教授提高真菌性皮肤病诊断效率确保 [复制链接]

?冉玉平教授

皮肤镜（毛发镜）可提高头癣早期诊断率

传统将头癣分为“白癣”“黑点癣”“*癣”“脓癣”，诊断主要依据临床表现/显微镜镜检和菌种培养鉴定，近年来皮肤镜（毛发镜）的运用发现头发受真菌感染后的早期特征性改变，如“螺旋状发”“条形码样发”“紫外光皮肤镜下看到的毛根部蓝绿色荧光”以及治疗后新生的毛发顶端的“烟灰状发”，这些改变对于早期诊断和疗效评价更加精准,对取材的阳性率及服药期限的判断更有帮助，可使皮肤科医生诊断此类疾病更加得心应手。

荧光染色法可提高诊断效率

关于真菌性皮肤病的诊断，常规方法是皮肤真菌镜检：将毛发、鳞屑或指（趾）甲的标本，加入氢氧化钾后，在显微镜下进行观察。这一诊断方法已沿用了几十年，可直接发现菌丝和孢子，但该方法入手慢，研究人员想要在标本里发现真菌的踪迹，必须经过长期训练，有的实验室人员即使接受了超过3个月的培训，也未必能够准确出具报告。

最近几年，临床上主要采用真菌荧光染色法镜检进行诊断。这种新方法将荧光素加到染液中，让其可以特异性地与真菌细胞壁成分结合，然后在荧光显微镜下观察，查到荧光标记的菌丝或孢子即为阳性。这一方法如同一枚戒指掉到了垃圾堆中，如果逐个翻找，效率极低，但如果利用戒指的发光特性，便可在成堆的垃圾中轻松找出。相比传统真菌皮肤镜检，真菌荧光染色法对实验人员的技术水准和熟练度的要求降低，人员培训周期更短，具有简单、快速、便捷等诸多优点。

通过综合方法锁定致病真菌

目前关于真菌种类的判断有两种方法。一是培养法，该方法利用各种培养基对标本进行培养，是进一步鉴定菌种的前提条件。但此法并非在每个单位都能开展，且培养需要观测2~4周，虽然目前有一些现成培养基的改进，但是仍未得到大规模推广。

二是非培养方法，对一些疑似真菌，但在显微镜下又无法准确判断的标本，可提取其DNA进行高通量测序，通过DNA序列判断真菌菌种。但这种方法成本偏高，且只知道DNA序列，若不能获得活菌，就无法开展药物敏感试验。

所以现在临床一般采用综合方法锁定真菌：通过直接镜检和荧光染色，快速确定有无真菌；通过提取DNA测序判断真菌种类；通过真菌培养进行药物敏感试验，对个别的耐药真菌，可选择对其更为敏感的药物进行针对性治疗。

儿童头癣和患病宠物需要同步治疗

真菌性皮肤病治疗的用药方法和疗程，取决于患者真菌感染发生在什么部位。如果发生在光滑的皮肤上面，即所谓体癣、股癣，且面积比较小，治疗以外用药物为主，如萘替芬-酮康唑乳膏、盐酸特比萘芬乳膏或硝酸咪康唑乳膏等。

如果是由头皮或头发的浅部真菌感染导致的头癣，仅靠外用药是不够的。因为真菌已侵入毛囊或毛干里，仅针对头皮表面的真菌治疗并不能达到根治效果，需以口服抗真菌药物为主，可联用外洗加外涂抗真菌制剂。在尚不明确真菌类型时，多选择具有广谱抗真菌效果的口服药物，以保证抗真菌治疗的效果。总体上主要有两大类抗真菌药物可供选择：一类是伊曲康唑，另一类是特比萘芬，也可口服传统的灰*霉素。

头癣多发于儿童，所以在用药时，医生要注意根据其体重来确定剂量。此外，用药也有诸多注意事项，如伊曲康唑在酸性环境中药效释放效果远大于中性和碱性环境，因此在用药时可选择可乐等碳酸饮料或全脂牛奶服用。

对于儿童头癣，同步治疗是关键。近年来，大量头癣患儿的致病菌为犬小孢子菌。犬小孢子菌作为亲动物性真菌，常在动物皮毛上带菌致脱毛和致病。患儿在抚摸、接触携带该致病菌的宠物后，再搔抓自己的头皮，也会感染头癣。一旦发生上述情况，多数家长选择将宠物抛弃或送人，但这可能引发新一轮真菌传播。所以正确的做法是对患儿和宠物进行同步治疗，并对环境进行消*。这在保证儿童身体健康的同时又不会对其幼小心灵造成伤害，并防止了真菌进一步传播。

头癣治疗的疗程一般为2～3个月，病情严重的患者治疗时间相对更长。痊愈的标准是对患者的新生头发进行镜检，结果为阴性。有些患者因担心药物不良反应，治疗初见成效便停止服药，这可能会导致疾病的迁延不愈，甚至加重。实际上，现有的抗真菌药安全性及疗效均较好，只需定期检测肝功能，并坚持足够的疗程，保证药物剂量足够，头癣便可彻底治愈。

间隙冲击疗法治疗甲真菌病

造成甲真菌病的真菌有：以红色毛癣菌为代表的皮肤癣菌，以念珠菌为代表的酵母菌，以及其他霉菌，如曲霉、短帚霉等。在治疗前，首先要对指（趾）甲进行相关检查，明确有无真菌感染及致病性真菌的种类。事实上，约50%的指（趾）甲病变，不是由于真菌感染造成，而是由于银屑病、扁平苔藓、斑秃等累及指（趾）甲引起病变。因此，在诊治前需完善相关检查结果，谨慎判断。皮肤镜对这些甲病的鉴别诊断很有帮助。

如明确患者为甲真菌病，在疾病早期可直接涂抹外用抗真菌药，但绝大多数患者需要同时口服抗真菌药物，以保证疗效。口服药可从消化道直接吸收，并作用于血液，最后达到甲床和甲根部，促使新生指（趾）甲的健康生长。

治疗策略方面，建议采用间隙冲击疗法，即一个月仅服用一周伊曲康唑。一般先服用两个疗程，然后做相关的实验室和皮肤镜检查以判断疗效。其疗程取决于指（趾）甲的生长速度。一般而言，年龄越大，指（趾）甲生长速度越慢，疗程越长；反之，年龄越小，指（趾）甲生长速度越快，疗程越短。

小结

真菌性皮肤病是一种比较复杂的皮肤病，临床医生要有足够认识，才能对患者进行针对性治疗。

皮肤镜影像在皮肤科领域的发展、真菌荧光染色的临床应用、真菌非培养的分子研究、未知菌种的培养和建立、临床药物疗效的增强，都是未来真菌性皮肤病的研究方向。

对于普通人群，皮肤科医生要及时普及真菌相关知识。比如不是所有的指（趾）甲病变都是“灰指（趾）甲”，其有可能是真菌感染造成，也可能不是。患者就诊前要有此概念，医院做检查，由真菌学专家给出准确诊断。

每位皮肤科医生都有亚专业学科，但对于真菌引发的相关皮肤病，都应有一些基本的认识，包括用药特点、用药剂量等。医院，皮肤科都应增设真菌亚专业学科。治疗关键要确保诊断正确，如果专业知识不足，就应将患者推荐给真菌学专家。

真菌性皮肤病的诊治，是每一位皮肤科医生的必备技能之一。皮肤科医生要保持真菌性皮肤病相关诊治知识和技能的继续教育，不断更新真菌知识，提高诊疗水平，以造福广大皮肤病患者。