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执医技能真题训练病例分析第18期 [复制链接]

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1、病例摘要

女性,28岁,面部红斑5个月,多关节肿痛1周。

患者5个月前无诱因出现面部红斑,日光照射后明显,伴频发口腔溃疡,有脱发,未诊治。一周前出现双手指,双腕关节肿胀,痛疼,无发热。发病以来,大小便睡眠均正常,体重无明显变化。既往体键,否认传染病接触史,无手术史,外伤史,未婚,月经正常,无遗传病家族史。

查体:T36℃,P78次/分,R18次/分,BP/70mmHg。面部皮肤发红,可见散在皮疹高出于皮肤,呈蝶形分布,无瘙痒及压痛,浅表淋巴结未触及肿大,舌尖部可见3mm×3mm大小溃疡。甲状腺不大,双肺未闻及干湿啰音,心界不大,心率78/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,无压痛。肝脾肋下未触及,双手掌指关节,近端指间关节,双腕关节有压痛,右腕关节肿胀,双下肢无水肿。

实验室检查:血常规:HBg/L,WBC7.5×10^9/L,PLT×10^9/L。粪常规:(-)。尿蛋白(++),尿沉渣镜检:RBC5~6/HP。ANA1:(均质型),抗dsDNA抗体阳性,抗ENA抗体(-)

2、初步诊断

系统性红斑狼疮

3、诊断依据

①青年女性

②面部红斑,多关节炎,关过敏,口腔溃疡,脱发

③查体:面部蝶型红斑,口腔溃疡,多关节压痛,右侧腕关节肿胀

④ANA阳性,抗dsDNA抗体阳性,尿蛋白(++),尿沉渣镜检:RBC5~6/HP。

4、鉴别诊断

①类风湿性关节炎

②肾小球疾病

5、进一步检查

①复查血常规,尿常规

②24小时尿蛋白定量

③抗心磷脂抗体(ACL),补体C3、C4

④肾穿刺活检

6、治疗原则

①休息,避免日光照射

②糖皮质激素治疗

③免疫抑制剂治疗

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