手、足癣是全世界广泛流行的浅部真菌病，其致病菌多为红色毛癣菌和须癣毛癣菌等皮肤癣菌，往往由潮湿环境诱发，具有一定的遗传易感性。手足癣的诊断和治疗策略是皮肤科医生们一直以来关心的话题。
本次课程医院皮肤科李厚敏教授，针对手足癣的诊疗难点及策略为我们进行了详细讲解。
01
手、足癣的诊断
足癣是最常见的浅部真菌病，其患病率远高于手癣，全球平均患病率约为15%。足癣常可分为三型（图1）：水疱鳞屑型、浸渍糜烂型和角化过度型。水疱鳞屑型常累及趾间和足底，皮损可见粟粒大小水疱，初期瘙痒明显；浸渍糜烂型初期表现为浸渍，易出现表皮破损、糜烂，常发出难闻恶臭并继发细菌感染；角化过度型则在足底、侧缘及足跟常见，表现为皮肤增厚、脱屑、粗糙，冬季易发生皲裂，常合并手癣。
图1足癣的分型及主要症状
手癣的临床表现与足癣大致相同，但分型界限不如足癣清晰，多种皮损往往同时存在，可表现为手掌水疱、干燥脱屑损害或手背炎性匍行性损害，浸渍损害少于足癣。一般为单侧发病，有水疱时瘙痒明显。手癣多来自于足癣、股癣、头癣等的直接接触传染或甲癣及手背部体癣的蔓延，故可见到「两足一手」，这样的患者往往有家族遗传倾向。
李教授认为，手、足癣诊断的关键点在于两方面：一是典型的发展进程及临床表现；二是病原学检查，即皮损的真菌镜检或者真菌培养。通过这两点，则可将手、足癣同一些与之症状有重叠的皮肤病相鉴别。
患者若就诊时已外用激素类药膏，使得症状不典型，如皮损边界不清晰，鳞屑少，瘙痒不明显等，形成难辨认癣，可通过病原学检查来辅助诊断。临床常用的检查方法有真菌直接镜检和真菌培养两种，文献报道中镜检的阳性率大小不一，且与操作者经验相关，一般约为39%～66%，而真菌培养的阳性率约为39%～70%。因此，李教授推荐皮肤科医生在临床上将两者结合应用，可以显著提高阳性率，并明确致病菌种。
02
浅部真菌感染的常规治疗
一旦浅部真菌感染诊断明确，治疗目标应为「清除致病菌，快速缓解症状，防止复发」。李教授对此进行了详细解释，具体措施在于四个方面：一是去除易感因素，治疗相关的基础疾病；二是局部应用抗真菌药物治疗；三是对于病情重，病变范围广的患者可考虑系统使用抗真菌药物；四是对于病情严重且局部治疗效果不佳的患者可考虑联合用药（局部用药+口服用药）。
外用药物的应用需根据皮损的类型选择不同剂型，如水疱型则选用溶液剂型，渗透性更好，起效更快；浸渍糜烂型则应用粉剂、霜剂；皮损较厚的鳞屑角化型，则应选用霜剂、软膏剂。外用药物治疗具有费用低、系统副作用少、起效较快的优点，但疗程较长、药物易被鞋袜抹去，造成病灶遗漏、患者依从性差、复发率高，所以多用于初发、病灶局限、面积小的足癣患者。
系统治疗常用的抗真菌药物有伊曲康唑和特比萘芬等。李教授认为，系统治疗有疗程短、依从性高、复发率低以及不会造成病灶遗漏等优点，但费用相对较高、起效较慢，因此适用于以下三种情况：
外用治疗效果欠佳、外用治疗依从性差；
泛发者疗效欠佳，或皮损为角化增厚型、受累面积较大，以及浸渍糜烂型；
合并有其他不利于手、足癣治愈的系统疾患（如免疫功能缺陷）的患者。
03
手、足癣的治疗难点及策略
李教授通过整理文献发现，目前国内足癣复发率高达50%～80%（图2），是困扰着医生和患者的一大难点。另一方面，浅部真菌感染病原菌存在变迁，足癣的致病菌中仍以皮肤癣菌为主，但念珠菌致病比例上升，还有部分为混合感染。
此外，李教授还总结了几点关于治疗的其他问题：1.疗效慢，如水疱型皮疹，症状重、瘙痒明显、药物见效慢而使得患者依从性差；2.用药时间长，需4～6周甚至更长；3.OTC药物购买方便，以致患者自行诊断后随意用药，造成不规律用药，而无法起到很好的疗效；4.足癣患病人群中以年轻人这样的多汗群体为主，依从性低，外用药难以坚持。
图2足癣的高复发率
在治疗方面，年发表的一篇Meta分析，通过对12篇口服抗真菌药治疗足癣的临床试验进行研究，研究认为外用唑类药物治疗为一线方案，治疗失败或疗效不佳则改用丙烯胺类外用药物或加用口服抗真菌药。
除了循证医学的证据外，选择治疗方法还应结合患者个体差异，提倡精准医疗。对于口服抗真菌药的使用，应从用药指征、药物选择、剂量、疗程、个体化四个方面斟酌。同时，由于手足癣的高复发性，还应对患者进行生活指导，尽量避免交叉感染和传染给家人，如保持自身良好卫生习惯，穿透气的鞋袜，或在鞋内放入抗真菌粉剂。
小结
李厚敏教授从手、足癣的诊断分型、治疗策略及难点分析几个方面一一剖析，深入浅出地为临床医生讲解了此类疾病的诊治流程。更多详细及深度内容，欢迎扫描下方